Prontuário psicológico: o que registrar e por quanto tempo guardar
O prontuário é a memória do trabalho clínico e uma obrigação ética. Bem feito, protege o paciente, protege você e ajuda a enxergar o processo. Veja o que registrar, como escrever e como guardar.
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O que é o registro documental
O Conselho Federal de Psicologia torna obrigatório o registro documental dos serviços psicológicos (Resolução CFP nº 001/2009, com alterações posteriores). Ele pode ser feito em papel ou em meio eletrônico, desde que o sigilo e a guarda sejam garantidos.
O objetivo não é transcrever a sessão, e sim contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, de modo que ele possa ser acompanhado e compreendido.
O que o prontuário deve conter
A resolução do CFP lista os elementos do registro. Na prática, organize o prontuário em:
- Identificação do paciente (e do responsável, quando houver)
- Avaliação da demanda e definição dos objetivos do trabalho
- Registro da evolução, com os procedimentos técnico-científicos adotados
- Registro de encaminhamento ou de encerramento
- Cópias dos documentos produzidos, como declarações, atestados e laudos
Como escrever uma boa evolução
Prefira registros objetivos e breves, com o que é necessário para acompanhar o processo. Evite detalhes íntimos que não acrescentam ao trabalho e expressões que exponham terceiros.
Um modelo simples por sessão funciona bem:
- Demanda trazida ou tema da sessão
- Intervenções e técnicas utilizadas
- Observações clínicas relevantes
- Combinados e próximos passos (tarefas, encaminhamentos)
Por quanto tempo guardar
O registro deve ser guardado por no mínimo 5 anos, conforme a resolução do CFP. Durante esse período, você responde pela guarda e pelo sigilo, inclusive se mudar de consultório ou de sistema.
Por isso, ao escolher um prontuário eletrônico, confira se dá para exportar tudo, em formato legível, a qualquer momento.
Sigilo e LGPD
Dados de saúde são dados pessoais sensíveis pela LGPD. Isso pede cuidados técnicos: acesso só de quem precisa, servidores confiáveis, cópia de segurança e, idealmente, criptografia dos registros clínicos.
O paciente também tem direito de acesso às informações a seu respeito. Ter o prontuário organizado facilita atender esses pedidos.
Perguntas frequentes
Posso fazer o prontuário psicológico em um sistema online?
Sim. O CFP admite o registro em meio eletrônico, desde que sigilo, integridade e guarda estejam garantidos.
O paciente pode pedir uma cópia do prontuário?
O paciente tem direito de acesso às informações a seu respeito. Avalie cada pedido com base nas orientações do CFP e, na dúvida, consulte o Conselho Regional.
Este guia tem caráter informativo e não substitui as resoluções do Conselho Federal de Psicologia, a orientação do seu Conselho Regional ou de um contador. Confira sempre o texto oficial.